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bronchiolite : infos ou intox ?

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Bronchiolite : Pas de place pour la kinésithérapie respiratoire ?

Selon la revue Prescrire : “Quelle que soit la méthode utilisée, la kinésithérapie respiratoire n’accélère pas la guérison des nourrissons atteints de bronchiolite, alors qu’elle expose notamment à des fractures de côtes. Dans la bronchiolite, la balance bénéfices-risque de la kinésithérapie respiratoire est défavorable”.

La conclusion de la revue est sans appel :

En pratique : pas de kinésithérapie respiratoire en cas de bronchiolite.

En 2012, on dispose de données solides montrant que, chez les nourrissons atteints de bronchiolite, la kinésithérapie respiratoire a une balance bénéfices-risques défavorable, y compris avec la technique habituellement utilisée en France.

Revue Prescrire du 01 décembre 2012

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« En date du 12 décembre 2012, la revue Prescrire reconnaît que son texte et son communiqué de presse du 01 décembre 2012 sont trop succincts et que la balance bénéfices-risques de la pratique de la kinésithérapie respiratoire en soins de ville reste à évaluer de manière comparative, rigoureuse et ceci avec des critères tangibles et pertinents ».  

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La bronchiolite du nourrisson est la conséquence d’une infection virale.

Le bébé a un nez qui coule, des difficultés respiratoires du fait d’un encombrement bronchique, une respiration bruyante et souvent plus rapide que d’habitude, parfois sifflante, une toux grasse. Des troubles pour s’alimenter et une agitation nocturne du fait d’une respiration délicate peuvent exister.

Le médecin consulté recommande donc parfois un traitement médical et quelques séances de kinésithérapie respiratoire destinées à dégager les voies respiratoires pour faire remonter les sécrétions bronchiques et ainsi les caractéristiques cliniques et fonctionnelles s’améliorent de plus de 60 % en 3 à 5  séances. En désencombrant les voies aériennes supérieures et inférieures, la kinésithérapie permet concrètement à l’enfant de mieux respirer et donc de continuer à s’hydrater, se nourrir et mieux dormir.

Les parents peuvent souvent constater une amélioration de la respiration de leur enfant après ces séances. Il est évident que la kinésithérapie respiratoire ne prétend pas être un traitement contre le virus de la bronchiolite, mais une action bénéfique sur les symptômes provoqués par celui-ci, en améliorant la résistance du  nourrisson.    

La séance est inconfortable, mais non douloureuse. La contrainte ventilatoire exercée sur le nourrisson n’est pas anodine, mais le kinésithérapeute respecte le mouvement physiologique de la cage thoracique. Le geste est parfaitement identifié et codifié et clairement explicitée aux parents. La réaction d’opposition du nourrisson est compréhensible et s’exprime le plus souvent par des cris ou des pleurs, qui cessent immédiatement dès la fin de la séance.

C’est cette kinésithérapie respiratoire qui est déclarée inutile voire dangereuse par la revue Prescrire.                                      

Cette affirmation est-elle justifiée ?

La revue s’appuie certes sur certaines publications scientifiques. Cependant les études citées ont été réalisées non pas chez des nourrissons traités en ville mais chez des nourrissons hospitalisés.                                                                                                                                     

A cet égard, la portée de la synthèse réalisée par le Réseau International d’Évaluation et d’Information Médicales, publications issues de la revue “Cochrane” de 2006 actualisée en 2012, regroupant plusieurs études (ici 9) incluant 891 nourrissons de 0 à 24 mois hospitalisés dont la revue Prescrire se fait l’écho pour critiquer la kinésithérapie doit être interprétée avec beaucoup de précaution car la revue globalise donc ces résultats sur la bronchiolite entre les enfants hospitalisés déjà en détresse respiratoire et particulièrement fragilisés, soit 5 % des cas et les enfants non-hospitalisés, représentatifs de l’ensemble des nourrissons pris en charge en ville, soit 95% des cas.

Effectivement, chez des nourrissons, hospitalisés pour une “ bronchiolite aiguë “, la kinésithérapie respiratoire, utilisant « clapping et drainage postural » : techniques anglo-saxonnes proscrites en France depuis 1994. car jugées inefficaces, voire dangereuses (évaluée chez 246 nourrissons), ou une seconde technique dite d’Accélération du Flux Expiratoire (AFE) avec toux provoquée, pratiques actuelles (évaluée chez 645 nourrissons), ne réduisent pas la sévérité de la bronchiolite aiguë, ni les paramètres respiratoires, ni la durée de l’hospitalisation, en comparaison à un attentisme vigilant.

A la lecture de ces résultats, ceci est d’une constatation assez évidente car quasiment l’ensemble de ces  nourrissons hospitalisés ont « une spasticité (inflammation) parfois importante et sont très peu sécrétant (encombrés) », donc l’inutilité  de la kinésithérapie respiratoire est de mise à l’hôpital, tout comme elle peut l’être en ville.

Les auteurs de la revue Cochrane ne recommandent donc pas la kinésithérapie respiratoire chez les nourrissons  hospitalisés pour bronchiolite aiguë, mais ils ne font en aucun cas de conclusion en ce qui concerne la kinésithérapie respiratoire pour bronchiolite des enfants non-hospitalisés.

Pourquoi la revue Prescrire le fait-elle ?                                                          

Alors même que son article reconnait que “Aucun essai chez les enfants non-hospitalisés n’a été recensé “.

Pour asseoir son attaque contre la kinésithérapie, la revue n’a sélectionné que des études négatives et à l’intérieur même des études utilisées, a volontairement omis les résultats positifs qui allaient à l’encontre de la mise en accusation

Par exemple une étude Française réalisée par le Docteur Bernard-Narbonne F. évaluant la kinésithérapie respiratoire chez l’enfant hospitalisé ayant une bronchiolite aiguë et ayant eu besoin d’une intubation et d’une ventilation montre que « La kinésithérapie respiratoire a amélioré de façon significative la saturation transcutanée en oxygène (SPO2), le volume courant inspiré (VCI) et le volume courant expiré (VCE) à court terme ».

Par ailleurs, une des études Sud-Américaine utilisée par la revue Cochrane, qui effectivement retrouvait sur la population globale analysée, des résultats négatifs, montre en revanche que chez des enfants dont la bronchiolite a été confirmée comme étant liée à une infection à VRS, la kinésithérapie respiratoire permet de réduire le temps nécessaire de l’oxygénothérapie, 48 heures contre 56 heures pour le groupe sans kinésithérapie.

Cette mise en évidence va à l’encontre des conclusions de l’article de la revue Prescrire car elle n’a pas été prise en considération.

En milieu hospitalier, en ce qui concerne les risques éventuels de la kinésithérapie, la revue Prescrire met  en avant un risque de vomissement et de fracture de côte.

En ce qui concerne les vomissements, ils peuvent en effet survenir, du fait de la distension thoraco-abdominale liée à l’obstruction bronchique, et font partie intégrante du tableau clinique :

En dehors de tout acte de kinésithérapie respiratoire, spontanément ou suite à une quinte de toux, le nourrisson, incapable d’expectorer seul, avale les secrétions bronchiques qui rendent alors difficile sa digestion

Les kinésithérapeutes de ville sont très attentifs au délai minimum de deux heures entre l’alimentation et la séance de désencombrement. La situation peut être différente à l’hôpital, lorsque les enfants sont alimentés en continu. Le kinésithérapeute va s’assurer de la vacuité gastrique avant tout acte. Les techniques utilisées sont adaptées (moindre pression abdominale lors de l’Augmentation de Flux Expiratoire, AFE), et il n’a pas été démontré de rapport direct entre l’acte de kinésithérapie respiratoire et les vomissements.

Dans une deuxième étape, l’article relate les effets indésirables, voire délétères de la kinésithérapie respiratoire mettant en avant le risque de fracture de côte. Effectivement, un risque de fracture a pu être constaté (l’étude ayant mis ce risque en évidence est une étude réalisée au sein d’Hôpitaux Parisiens, publiée en 2006 et estimant le risque à 1/1000 nourrissons traités) mais uniquement chez des enfants hospitalisés pour des bronchiolites sévères et donc ayant probablement eu une kinésithérapie plus fréquente, plus longue et peut-être plus poussée.

Cet argument, déjà présenté par cette revue en 2009, a déjà fait l’objet d’une réponse à travers une étude multicentrique qui n’a retrouvé aucun cas sur 4103 actes réalisés. Source : Congrès de Pneumologie en Langue Française de la SPLF en janvier 2009 à Lyon.

Chez les enfants non-hospitalisés, l’étude FRA-CO-NOU (FRActure – COte – NOUrrisson), étude observationnelle, a évalué ce risque de fracture costale lors de séances de kinésithérapie respiratoire :

L’étude menée avec 5000 enfants ne retrouve aucune fracture costale.

Cette étude non plus, n’a pas été prise en compte par la revue Prescrire, mais elle a été validée par le Congrès de Pneumologie en Langue Française de la SPLF en janvier 2009 à Lyon.

Une autre étude opposable à ce jour en France est celle validée par la Haute Autorité de Santé (ex ANAES) qui  recommande la kinésithérapie respiratoire car les Masseurs Kinésithérapeutes, conformément à leur Code de Déontologie, s’appuient sur les connaissances médicales avérées et notamment sur les recommandations de la Conférence de consensus sur la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson. (Paris, septembre 2000)

L’Ordre National des Masseurs Kinésithérapeutes affirme que la pratique de la kinésithérapie respiratoire est très encadrée et qu’il n’a d’ailleurs reçu à ce jour aucune plainte de patient contre un Masseur Kinésithérapeute ayant traité des nourrissons à l’hôpital, en ville ou encore dans les différents réseaux « bronchiolite » en France

Il est regrettable de semer ainsi le doute en cette période, alors même que des parents inquiets ont précisément besoin de recourir à l’expertise, à l’accompagnement de leur kinésithérapeute.

« En date du 12 décembre 2012, la revue Prescrire reconnaît que son texte et son communiqué de presse du 01 décembre 2012 sont trop succincts et que la balance bénéfices-risques de la pratique de la kinésithérapie respiratoire en soins de ville reste à évaluer de manière comparative, rigoureuse et ceci avec des critères tangibles et pertinents ».     

Patrick SAUVIAT

Diplôme Inter-Universitaire en Kinésithérapie Respiratoire Pédiatrique

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